Ситуационные задачи для медиков

1. Ситуационная задача №1 Ситуация
На приеме в поликлинике у врача- педиатра участкового мальчик 9 лет вместе с мамой.
Жалобы
На головную боль, недомогание, изменение цвета мочи.
Анамнез заболевания
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически. Роды нормальные, в срок. Масса 3180, длина 50 см. Прививки по календарю. Реакция Манту -- отрицат. Аллергологический анамнез на прием пищевых продуктов, лекарственных препаратов -не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ до 5 р/год, после 5-летнего возраста - трижды лакунарные ангины. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. У матери ребенка хронический тонзиллит.
Анамнез жизни
Три недели назад перенес лакунарную ангину, последнюю неделю посещал школу. В течение двух последних дней появилось недомогание, головная боль, однократно было носовое кровотечение, стал редко мочиться, появился красный цвет мочи.
Объективный статус
При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пастозность лица, отеки на голенях. Видимые слизистые: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов, гипертрофия миндалин 3 ст. Костно-мышечная система: без видимых деформаций. Мышечный тонус удовлетворительный. Область суставов визуально не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Периферические лимфатические узлы: пальпируются по основным группам -з/шейные, тонзиллярные - мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена. Перкуторно границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 р/сут, оформленный, без патологических примесей. Мочевыделительная система: область почек визуально не изменена. Пальпация области почек безболезненна. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. За сутки мочился 2 раза, моча цвета "мясных помоев". Наружные половые органы развиты и сформированы правильно.
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования в поликлинике

• мазок из зева и носа на микрофлору
• биохимический анализ крови на содержание щелочной фосфотазы и гаммаглутамил трансферазы
• клинический анализ крови;
  общий анализ мочи
• анализ мочи на сахар

2. Результаты лабороторных методов обследования
Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования

• эхокардиография
• холтеровское мониторирование
• цистоскопия
• УЗИ почек и мочевого пузыря

3. Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря
По данным УЗИ выявлено - небольшое увеличение почек в размерах, нарушение дифференцировки слоев паренхимы, умеренное повышение эхогенности паренхимы, чашечно- лоханочная система без деформации. Мочевой пузырь без изменений.
Предположите наиболее вероятный диагноз

• Мембранопролиферативный гломерулонефрит
• Вторичный гломерулонефрит в рамках системной красной
• Острый постинфекционный гломерулонефрит (нефритический синдром)
• Острый нефротический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит)

4. Диагноз
Острый постинфекционный гломерулонефрит (нефритический синдром)
Тактика ведения данного больного включает

• лечение ребенка в дневном стационаре поликлиники
• лечение ребенка в амбулаторных условиях
• направление на госпитализацию в детское нефрологическое отделение
• Направление на консультацию к нефрологу в поликлинике

5. Диагноз
Острый постинфекционный гломерулонефрит (нефритический синдром)
Укажите схему использования антибактериальных препаратов у данного пациента

• 2 недели (препараты пенициллинового ряда и макролиды II - III поколения)
• 3 недели (препараты пенициллинового ряда Цефалоспорины II - III поколения)
• 4-6 недель (Цефалоспорины II - III поколения и макролиды II - III поколения)
• 6 недель (3 недели препараты пенициллинового ряда ‚ затем 3 недели макролиды II - III поколения)

6. Диагноз
Острый постинфекционный гломерулонефрит (нефритический синдром)
После перенесенного заболевания ребенок будет подлежать диспансерному учету на участке не менее

• 1 года
• 3 лет
• 5 лет
• до передачи во взрослую сеть

7. Диагноз
Острый постинфекционный гломерулонефрит (нефритический синдром)
Принципы режима и диетотерапии в острый период

• основной вариант стандартной диеты. Режим постельный до 3-х месяцев, затем охранительный
• вариант диеты с ограничением жиров, углеводов. Режим полупостельный
• основной вариант стандартной диеты с ограничением жидкости с исключением белка. Режим амбулаторный
• диета: по возрасту, с ограничением соли, жидкости и белка до 1г/кг в сутки. Режим: охранительный

8. Ребенка, перенесшего гломерулонефрит, в поликлинике 2 раза в год осматривают врач-педиатр- участковый, нефролог, а также

• оториноларинголог: 1 разв 6 месяцев
• уролог 1 раз в год
• кардиолог 1 раз в 6 месяцев
• невролог 1 раз в 6 месяцев

9. Диагноз
Острый постинфекционный гломерулонефрит (нефритический синдром)
Составьте план лабораторных и инструментальных исследований на участке

• Биохимия крови. Эзофагогастродуоденоскопия. Радиоизотопное исследование по показаниям. Измерение и оценка АД при каждом посещении
• Общий анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко. Проба по Зимницкому. Биохимия крови. УЗИ почек и мочевого пузыря. Измерение и оценка АД при каждом посещении
• Проба по Зимницкому. Копрограмма. Электрокардиограмма. УЗИ почек и мочевого пузыря. Измерение и оценка АД при каждом посещении.
• Общий анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко. Проба по Зимницкому. Эзофагогастродуоденоскопия.

10. Диагноз
Острый постинфекционный гломерулонефрит (нефритический синдром)
Биопсия почки проводится

• в случае направления на медико-социальную экспертизу
• при сомнительном диагнозе
• при хроническом пиелонефриите
• при любом варианте гломерулонефрита

11. Диагноз
Острый постинфекционный гломерулонефрит (нефритический синдром)
Укажите прогноз заболевания

• отдаленный неблагоприятный
• для прогноза необходимо провести биопсию почки
• в целом, благоприятный
• ближайший благоприятный

12. Диагноз
Острый постинфекционный гломерулонефрит (нефритический синдром)
Укажите рекомендации по вакцинации после перенесенного заболевания

• противопоказаны в течение 1 года
• разрешены только инактивированные вакцины
• медотвод на 1 месяц, далее не противопоказаны прививки при наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии
• не противопоказаны

13. Ситуационная задача №2 Ситуация
Девочка 10 лет с матерью на приеме у врача-педиатра участкового
Жалобы
Со слов матери, жалуется на боли в животе и пояснице, повышение температуры, слабость, снижение аппетита, головную боль.
Анамнез заболевания
Девочка от первой беременности, протекавшей на фоне повышения артериального давления, отеков. Роды срочные, самостоятельные. Вес при рождении 3250 г, длина 52 см. Находилась на естественном вскармливании до 4 мес. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит. Аллергоанамнез без особенностей.
Анамнез жизни
Больна 4 день. Заболела остро, появилось учащенное мочеиспускание и боли в животе, через сутки отмечено повышение температуры до 37,5 °С. На следующие сутки повышение температуры до 37,7°С, появление болей в животе и поясничной области. Получала жаропонижающие препараты.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, небольшой цианоз носогубного треугольника. Лимфоузлы без особенностей. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не расширены. Тоны ритмичные, ЧСС - 96 ударов в минуту, АД - 100/65 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не определяется. Почки не пальпируются. Синдром поколачивания по 12 ребру слабоположительный с обеих сторон. Отеков нет. Масса тела 29 кг, длина тела 138 см.
Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

• биохимический анализ крови на содержание калия и натрия;
  анализ мочи на сахар;
  биохимический анализ крови на содержание АСТ и АЛТ
• клинический анализ крови;
  бактериологическое исследование мочи;
  общий анализ мочи

14. Бактерологическое исслежование мочи
Выделена Е.coli 10⁷ КОЕ/мл
Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования

• УЗИ почек и мочевого пузыря
• УЗИ органов брюшной полости
• УЗИ малого таза
• электрокардиограмма

15. Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря. Почки умеренно увеличены с двух сторон, имеется расширение и уплотнение стенок ЧЛС. Мочевой пузырь без патологии.
Предположите наиболее вероятный диагноз

• Третичный необструктивный пиелонефрит, активная стадия; функции почек сохранены
• Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек сохранены
• Острый пиелонефрит, стадия разгара; функции почек сохранены
• Острый цистит; функции почек сохранены

16. Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек
Тактика ведения данного больного предполагает

• направление на консультацию к нефрологу в поликлинике для выработки тактики лечения
• рекомендацию госпитализации в детское нефрологическое отделение для дообследования
• безотлагательное назначение антибактериальной терапии в амбулаторных условиях или условиях специализированного дневного стационара
• направление на консультацию к гинекологу в поликлинике для уточнения состояния наружных половых органов

17. Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек
Укажите показания для госпитализации ребенка с острым пиелонефритом

• дети любого возраста. Наличие симптомов интоксикации и рвоты. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания
• дети раннего возраста (менее 1 года). Наличие симптомов интоксикации и рвоты. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания. Бактериемия и сепсис
• дети раннего возраста (менее 3-х лет). Наличие симптомов интоксикации и рвоты. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания. По просьбе родителей
• дети раннего возраста (менее 1 года). Наличие симптомов интоксикации и рвоты. При наличии мест в стационаре. По просьбе родителей

18. Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек
Выберете наиболее оптимальную схему антибактериальной терапии в амбулаторных условиях

• амоксициллин клавулановая кислота 50 мг/кг/сут 2 раза в день, 10-14 дней
• цефтазидим (100 мг/кг/сут) 1 раз в день, 10-14 дней
• фуразидин 3-5 мг/кг /сут 3-4 раза в день 10-14 дней
• амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз 10-14 дней

19. Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек
Укажите препарат, который наиболее часто используется для длительной антимикробной профилактики рецидивов заболевания

• нитроксолин
• нитрофурантоин
• бензилпенициллин
• фуразидин

20. Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек
Определите дополнительные обследования и частоту их проведения, для контроля за состоянием ребенка перенесшего острый пиелонефрит

• проба мочи по Зимницкому, посев мочи, определение уровня креатинина крови, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря -1 раз в квартал
• проба мочи по Зимницкому, посев мочи, определение уровня креатинина крови - ежемесячно. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря -1 раз в год
• проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря -1 раз в год. Посев мочи при появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр. и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений
• проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря -1 раз в 6 мес. Посев мочи при появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр. и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений

21. Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек
Укажите мероприятия по первичной профилактике рецидивов пиелонефрита

• о санаторно-курортное лечение 1 раз в год
• регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов. Фитотерапия с бактерицидным эффектом
• регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов. Профилактическая госпитализация в круглосуточный стационар 1 раз в 3 года
• регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов. Профилактическая госпитализация в дневной стационар 1 раз в год

22. Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек
Какое исследование необходимо провести при повторении эпизодов (2-х и более) ИМВПУу детей старше года

• урофлоуметрию
• экскреторную урографию
• микционную цистографию
• статическую нефросцинтиграфию

23. Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек
Рекомендовано проведение профилактического лечения при

• рецидивах ИМВП (более 2 рецидивов в течение 6 мес), тяжелых аномалиях развития МВП до хирургической коррекции
• наличии пузырно- мочеточникового рефлюкса 4-5ст., рецидивах ИМВП (более 3 рецидивов в течение 6 мес)
• наличии пузырно- мочеточникового рефлюкса 2-5ст., тяжелых аномалиях развития МВП до хирургической коррекции
• наличии пузырно- мочеточникового рефлюкса 2-5 ст., рецидивах ИМВП (более 2 рецидивов в течение 6 мес), тяжелых аномалиях развития МВП до хирургической коррекции

24. Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия; функции почек
Укажите рекомендации по вакцинации после перенесенного заболевания

• медотвод на 6 месяцев, далее не противопоказаны прививки при наличии клинико-лабораторной ремиссии
• Вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМВП
• медотвод на 1 год, далее не противопоказаны прививки при наличии клинико- лабораторной ремиссии
• разрешены только инактивированные вакцины